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Pages spéciales P.M.I

SOMMAIRE

Petit historique de la PMI

Rôle de la puéricultrice de P.M.I 

1. Auprès des assistantes maternelles ayant un agrément non permanent
2. En école maternelle

La visite à domicile

1.  
   1. Les écrits et la modélisation
   2. Une avancée dans la recherche infirmière?
   3. Rôle de la puéricultrice pendant la consultation

L'importance de la chaise vide

 

 

Petit historique de la PMI

Par Elisa GUISES, cadre enseignante Puéricultrice

Officiellement, la PMI a 55 ans, le principe de sa généralisation étant le résultat concret de l'ordonnance du 2 novembre 1945.

Pourtant, elle n'a pas émergé ex nihilo. Elle n'est en fait que la conséquence logique de longues années de réflexion philosophique sur l'enfance puis de lutte pour la protection de l'enfance et ses moyens d'action ne font souvent que reprendre les nombreuses initiatives préexistantes, privées ou publiques, locales ou régionales. 

Absence de l'attention sociale portée à l'enfant

Il n'est pas rare d'entendre que, jusqu'au siècle des lumières, l'enfant et surtout le petit enfant n'avait guère d'importance dans la famille et qu'il pouvait lui arriver le pire sans que cela émeuve celle-ci outre mesure. Ceci est largement contredit par les nombreux témoignages anciens de parents ayant perdu un enfant et même de pères s'ingéniant à trouver des solutions pour élever leur bébé après la mort de la mère. En fait, il y avait un fossé entre un fait (la mort des enfants), considéré comme relevant uniquement de la sphère privée, et sa prise en compte par la société.

Même s'il ne faut pas négliger l'apport des philosophes du XVIII ème siècle qui portent le développement de la réflexion sur la notion d'état d'enfance, différent de l'état d'adulte, son impact sur la vie de l'enfant reste marginal, si ce n'est inexistant.

Le XIX ème siècle se montre plus intéressé par le développement industriel et économique que par le développement social. Malgré de timides essais de médecins humanistes pour dénoncer le taux élevé de mortalité infantile ou la maltraitance dont font l'objet de nombreux enfants sous le second empire, et leur tentative d'imposer allaitement maternel et vaccinations, les politiques ne sont pas encore prêts à considérer cela comme un problème social. 

La guerre comme déclencheur

Ce sont les guerres et le déclin démographique qu'elles provoquèrent qui, par deux fois obligèrent les pouvoirs publics à reconsidérer le regard qu'ils portent sur la population, son vieillissement lié à une dénatalité et à une perte des éléments jeunes.

La première fois, c'est en 1870. La guerre contre la Prusse est particulièrement meurtrière et il s'ensuit un très fort déficit du solde naturel.

De la même manière, en 1945, les effets de la guerre sur la population française sont catastrophiques. Le déficit en naissance est énorme et s'accompagne d'une mortalité infantile en recrudescence.

Dans les deux cas, le remède proposé est le même : augmenter la natalité et éviter les morts d'enfants en bas âge.

 L'action d'hommes politiques

Ce sont deux hommes, Théophyle Roussel puis Paul Strauss qui de 1874 à 1913 prennent le problème à-bras-le-corps et arrivent à faire adopter un certain nombre de mesures ayant pour but d'apporter une protection sanitaire à l'enfant d'abord, et sa mère ensuite.

La loi Roussel, votée le 23 décembre 1974, ne s'applique qu'aux enfants placés en nourrice contre salaire, ce qui représentait sans doute moins de 100 000 enfants à cette époque. Cette loi ne doit pas sa portée au seul impact sur la mortalité infantile qui fut la conséquence de sa mise en place. Elle la doit aussi à l'organisation sanitaire qu'elle mit en œuvre avec la définition de circonscriptions responsables de la santé des enfants qui y vivent et l'établissement de statistiques sur cette population à risque.

Paul Strauss lutte, de son côté,  plusieurs années avant de convaincre les politiques de la responsabilité de l'Etat dans la santé de la population infantile. Entre son premier essai [1], publié en 1901, et l'adoption de deux textes en 1913, l'un sur la protection de la femme en couches, l'autre sur les allocations familiales, s'écoulent 12 années qu'il occupa à fonder des œuvres privées en faveur de l'enfance, comme le Comité National de l'Enfance, en 1902.

La guerre de 1914-1918 met en sommeil un certain nombre de projets qui ne verront le jour que petit à petit :

En 1917 : fondation de l'école de puériculture

En 1923 : Paul Strauss, alors nommé ministre de l'hygiène, réforme le règlement des crèches

En 1930 : il propose une loi pour la protection de tous les enfants jusqu'à trois ans, qui ne sera adoptée que 5 ans plus tard.

 L'œuvre de philanthropes déterminés, rapidement imités

Deux hommes ont, là encore, particulièrement marqué le monde de la puériculture. Ils sont tous deux médecins, ardents défenseurs de la mère et de l'enfant, à l'écoute des découvertes de cette deuxième moitié du XIX ème en matière d'hygiène mais s'opposent sur les méthodes et les moyens à mettre en œuvre.

Ils se confrontent et se combattent en développant, chacun de son côté, des modèles de prise en charge des mères et de leurs enfants finalement assez proches.

Pierre Budin est médecin accoucheur à l'hôpital de la Charité. Il a vu s'améliorer la condition des femmes en couches et l'efficacité croissante de la lutte contre les fièvres puerpérales. Pourtant les enfants continuent à mourir en grand nombre au retour à domicile, faute de soins adéquats et surtout de lait de qualité pour ceux dont les mères travaillent.  Fort de ces observations, il propose de revoir une fois par semaine les enfants des femmes qu'il a accouchées.

La première consultation pour nourrissons voit ainsi le jour en 1892. Son but est de suivre la croissance de l'enfant, conseiller les mères en les encourageant à allaiter et donner du lait stérile à celles qui ne le peuvent.

Cette première expérience est suivie par celle du Dr Variot à Belleville et d'autres médecins dans leur maternité ou leur dispensaire respectif. La Ville de Paris emboîte le pas rapidement en proposant des consultations pour nourrissons dans ses Maisons de Secours. Elle met en place en 1896 une Commission d'étude de l'alimentation par le lait.

Gaston Variot est médecin hospitalier à l'Hospice des Enfants assistés [2] lorsqu'il fonde avec Paul Strauss et Pierre Budin la « Ligue contre la mortalité infantile ». Il y travaille particulièrement sur les causes de la mortalité infantile qu'il attribue à l'ignorance et la misère des milieux populaires, qui ne bénéficient pas des conseils éclairés pour soigner leurs enfants qui sont victimes des grands fléaux sociaux de l'époque que sont la tuberculose, l'alcool et les maladies vénériennes.

C'est très rapidement après la création de la première consultation pour nourrissons qu'il fonde son hôpital-dispensaire à Belleville, qui deviendra, en 1894, sous l'influence du Dr Dufour, la « Goutte de lait »; il est en effet persuadé des bienfaits d'une alimentation infantile strictement contrôlée. 

A la suite de ses observations sur les besoins en conseils des jeunes mères, il propose dans les années qui suivent la création d'un Institut de puériculture qui comprend non seulement une formation destinée aux médecins (puériculteurs de l'époque) mais aussi une « école des mères » et des cycles de conférence destinés au grand public. Elle voit le jour en 1911. 

Naissance d'une nouvelle discipline : la puériculture

Le Dr Variot fait rapidement de très nombreux émules non seulement à Paris et dans toutes les grandes villes de France mais aussi dans de nombreux pays. Si bien qu'en 1905, il organise le premier congrès international des « gouttes de lait » qui est fréquenté par plusieurs dizaines de délégations étrangères et exporte son savoir-faire dans le monde entier.

C'est l'expérience de ces consultations qui permet de mieux comprendre les besoins de l'enfant et proposer des conseils adaptés aux mères qui constitue de terreau d'une science encore nouvelle : la puériculture.

Dans les premières années, il s'agit avant tout d'améliorer l'alimentation d'enfants de milieu modeste qui ne peuvent être nourris par leur mère du fait de leur travail ou de leur manque de lait. On y distribue donc des biberons stérilisés par la méthode soxhlet et du lait pasteurisé.

En même temps, les bébés sont pesés et mesurés.

Rapidement s'ajoutent à cela des conseils d'hygiène générale et de soins pour les pathologies les plus courantes. Les vaccinations sont proposées au fur et à mesure qu'elles se développent et deviennent accessibles au grand public.

La consultation a lieu dans une grande salle commune. Le médecin est entouré de ses élèves et examine l'enfant devant sa mère mais aussi en présence des autres mères attendant leur tour. C'est ainsi que les conseils donnés à l'une profitent à toutes.

La diffusion de ces idées est organisée par le Dr Variot qui écrit de nombreux articles illustrés de croquis et illustrations le représentant dans son exercice.

De la même manière, il fait exécuter toute une série de tableaux qui doivent servir son œuvre.

 Les gouttes de lait : œuvres sociales

Le Dr Variot est aussi un philanthrope. Comprenant que son dispensaire devient un lieu de vie essentiel du quartier (même s'il ne réussit pas à le développer comme il le voudrait), il y organise des fêtes, en particulier à Noël, fêtes visitées par les grands artistes et les personnalités de l'époque. On y distribue sucreries et petits cadeaux ainsi que des diplômes d'honneur pour les « mères spécialement méritantes ».

Parallèlement à l'activité de consultation, beaucoup développent des possibilités d'accueil permanent ou temporaire des enfants du quartier. Ce sont autant de haltes-garderies et crèches qui, en lien avec le dispensaire contribuent à une prise en charge adaptée des petits enfants.

 Les évolutions jusqu'en 1945

Ce n'est qu'en 1935 qu'arrive la première loi améliorant celle de 1874. Les modifications importantes sont :

-          de porter à 3 ans l'âge limite de prise en charge

-          d'y accueillir :

-          les enfants de familles en détresse sociale

-          ceux retirés de leur famille

-          tous ceux dont les parents en ont fait la demande à la mairie de leur domicile.

C'est aussi cette loi qui met en place le carnet de croissance dont tout enfant doit être pourvu dès la naissance.

Elle est complétée par la loi du 16 décembre 1942 qui porte à 6 ans l'âge limite de prise en charge, âge de la scolarisation obligatoire. Il prévoit aussi la surveillance des établissements concourant à la protection des enfants du premier âge (consultations, crèches, maisons maternelles)

Mais cette loi ne verra jamais son aboutissement du fait des conditions instables de l'époque.

La nécessité d'une refonte totale du système de santé à la fin de la deuxième guerre mondiale sera l'occasion d'une réorganisation de tout le système de protection de l'enfance.

 La loi de 1945

Au sortir de la guerre, la situation sanitaire est catastrophique ; la mortalité infantile a de nouveau fait un bond, les carences sont nombreuses, le problème de l'alimentation est crucial avec pénurie alimentaire et de lait en particulier (ou mise sur le marché de lait de mauvaise qualité).

Mise en place dans le cadre d'un dispositif complet de lois en faveur de la famille, l'ordonnance du 2 novembre 1945 regroupe et complète les dispositions des textes antérieurs et propose de nouvelles bases d'organisation :

-          protection de tous les enfants de moins de 6 ans

-          carnet de santé délivré à la naissance

-          obligation de créer ou développer les consultations prénatales ou de nourrissons pour tous les départements

-          surveillance de tous les établissements de protection maternelle et infantile existants

-          coordination de tous les moyens disponibles, publics et privés

-          augmentation des moyens financiers.

Les objectifs sont ambitieux. Ils visent à un taux de une consultation pour nourrissons pour 8 000 habitants, ce qui fait un chiffre de 5000 consultations sur le territoire. Il faudra plus de cinq ans pour atteindre partiellement ces objectifs, d'une part à cause des priorités données à d'autres domaines, d'autre part à cause du manque de personnel disponible. C'est d'ailleurs une des raisons qui a abouti à la création du diplôme d'Etat de puéricultrice en 1947 afin d'effectuer des tâches autrefois confiées à des assistantes sociales.

 Des aménagements nécessaires

La mortalité infantile baisse mais pas autant qu'espéré. Les conditions de mise en place des moyens manquent d'homogénéité. Des améliorations à l'ordonnance de 1945 sont nécessaires. En 1951, un nouveau texte précise :

-          le rôle du médecin consultant et les éléments de l'examen de l'enfant à effectuer

-          le rôle de la puéricultrice qui peut aller au domicile en cas de besoin et qui devient le pilier, avec l'assistante sociale du système de protection maternelle et infantile, comme l'écrit M. Lelong et F. Alison [3] « La puéricultrice juge sur place et montre comment il faut alimenter, aérer, laver, soigner tel enfant, placé dans telles conditions. ... Elle aide la mère à appliquer les prescriptions médicales. »

-          extension à l'ensemble de la population des services de la PMI

Les effets de ces dispositions se font peu à peu sentir dans un contexte global d'amélioration des conditions de vie, des modalités de traitement des grandes pathologies infectieuses et de régression de la pénurie alimentaire.

 

La réforme de 1962

Depuis quelques années déjà, les spécialistes de la protection maternelle et infantile jugent qu'il devient indispensable de rajeunir les textes originels et de les réactualiser en fonction des évolutions des connaissances. La perception de la santé de l'enfant est plus médicale avec le développement des services de néonatologie, l'augmentation du nombre de vaccins disponibles par exemple.

Le décret du 19 juillet 1962 comprend plusieurs volets :

-          réorganisation des services de PMI avec

-          création des circonscriptions, divisée en secteurs de 6 à 9 000 habitants, chacun confié à une assistante sociale ; chaque secteur utilise les services de médecins spécialement formés et de puéricultrices qui s'occupent des familles qui leur sont indiquées par l'assistante sociale.

-          Au niveau départemental, la PMI est dirigée par un médecin-chef secondé par une assistante sociale-chef.

-          Renforcement de la surveillance médicale prénatale

-          Amélioration de la surveillance des enfants dès la naissance par la mise en place de la communication des naissances par l'officier d'état civil, ce qui permet de s'assurer du suivi sanitaire de l'ensemble des enfants. Les visites obligatoires sont mises en place.

-          Augmentation des moyens financiers avec reconnaissance des frais de déplacement

-          Mise à disposition, pour les familles, d'informations simples.

La loi du 6 juillet 1964 n'aura pour but que de renforcer le dispositif en légiférant ce qui n'était que réglementaire.

Depuis 1945 où l'organisation de la PMI était une question de survie des petits enfants, on a évolué vers un objectif de « vie en bonne santé », qui élargit le concept de santé de celui de santé physique à celui de santé « totale » comprenant en particulier la santé mentale et le handicap.

 Élargissement des objectifs

En dehors des textes de 1983 qui, compte-tenu des lois de décentralisation, précisent les rôles respectifs des départements et du ministère de la santé, les textes adoptés depuis ne font que prendre en compte les problèmes de santé publique en indiquant comment la PMI peut y contribuer.

On citera :

-          La loi du 15 juillet 1970 qui développe la prise en charge périnatale, suivie par l'arrêté du 27 août 1971

-          La loi de 1975 sur le handicap

-          La loi du 4 décembre 1974 crée dans le cadre de la PMI, les centre de planification et d'éducation familiale, complété par le décret du 14 février 1992, suivi de celui du 6 août 1992 et de l'arrêté du 5 novembre 1992.

-          La loi du 18 décembre 1989 qui parle dorénavant de protection, promotion de la santé de la mère et de l'enfant ; elle met aussi la PMI à contribution pour la prévention et la prise en charge des mauvais traitements et réaffirme son rôle dans l'agrément des assistantes maternelles et la surveillance des établissements d'accueil de la petite enfance.

 Les problèmes actuels

Les études de la santé de la population montrent que les problèmes deviennent plus communautaires, moins individuels. Des propositions concrètes émergent en ce qui concerne :

-          La continuité des actions en faveur de l'enfance, de la maternité à l'adolescence

-          La prise en compte des problèmes de parentalité

-          L'amélioration de l'accès aux soins des populations marginalisées.

1-Dépopulation et puériculture

2-Qui deviendra plus tard l'hôpital Saint Vincent de Paul, à Paris

3-in Informations sociales, maternités et petite enfance, n° 24, 1951

Auprès des assistantes maternelles ayant un agrément non permanent

La puéricultrice de P.M.I. a différentes missions et donc différentes actions. Cependant, elle agit toujours au service de la santé de l'enfant de moins de six ans, de son bien-être physique et psychologique, dans une action concertée avec les parents et les professionnels médicaux et sociaux.

             Chaque département a une manière particulière de fonctionner ainsi que des priorités différentes. De plus, selon le département où l'on exerce, la priorité des professionnelles sera déterminée par la priorité de celui-ci. Ainsi, pour certaines professionnelles, la priorité sera les visites post-natales, pour une autre, la priorité sera les suivis à domicile, etc.

             Par rapport aux assistantes maternelles, les missions des puéricultrices diffèrent également d'un département à l'autre. Ainsi, dans certain département, les puéricultrices effectuent la visite pour l'obtention du premier agrément et s'occupent du renouvellement de l'agrément au bout de cinq ans, des modifications et des extensions d'agrément ainsi que du suivi des assistantes maternelles agréées. Dans d'autres départements, les puéricultrices n'assurent que le renouvellement et le suivi des assistantes maternelles. Dans ce cas là, les demandes de premier agrément ou de dérogations ou encore d'extensions sont assurées par les assistantes sociales du secteur. Il est également à noter que certaines puéricultrices occupent des postes à temps plein consacrés aux assistantes maternelles (agrément, extension, dérogation, suivi).

             Si l'on prend comme exemple le département de la Meurthe-et-Moselle, on constate que les puéricultrices ont pour mission d'assurer les demandes d'extension, les renouvellements, une partie de la formation professionnelle ainsi que le suivi des assistantes maternelles agréées. Les demandes de premier agrément sont traitées par les assistantes sociales. Cependant, elles n'interviennent pas sur le secteur où elles travaillent.

Par rapport à toutes les interventions que l'on effectue en tant que travailleur social auprès des assistantes maternelles, la mission la plus importante et la plus complexe est le premier agrément. En effet, c'est là que l'on décide si une personne est apte à devenir assistante maternelle c'est-à-dire à accueillir et à prendre en charge des enfants en bas âge. La décision est parfois difficile à prendre car il est difficile de se faire un avis sur une personne en une seule visite qui dure en général deux à trois heures.

             En tant que puéricultrice de P.M.I., j'ai demandé à être nommée référente des assistantes maternelles sur mon secteur d'intervention c'est-à-dire à m'occuper de toutes les demandes provenant des assistantes maternelles. Cette décision a été prise en équipe et après l'aval de mon supérieur hiérarchique. Mes motivations lors de ma demande étaient :

-         la diversité de mes interventions,

-         une meilleure connaissance de mon secteur,

-         le fait que les assistantes maternelles accueillent des enfants de moins de trois enfants.

Je trouve également important que la prise en charge soit effective du début à la fin car une relation de confiance peut alors s'instaurer entre les deux professionnelles (l'assistante maternelle et la puéricultrice).

Toutefois, je tiens à préciser que la prise en charge de cette action supplémentaire était possible vu le nombre peu important d'assistantes maternelles agréées présentes sur mon secteur ainsi que mes motivations personnelles.

En effet la variété d'actions dans ma profession est un atout afin de ne pas laisser la routine s'installer. Le fait de s'occuper régulièrement de ce type de demandes permet également d'acquérir une certaine aisance dans la rédaction des écrits liés aux visites chez les assistantes maternelles.

 En école maternelle

Le travail de la puéricultrice de PMI en Ecole Maternelle,permet une prise en charge globale des familles dans un secteur   géographique donné.

 Rôle de la puéricultrice à l'école

 * Préparation des bilans de santé : en liaison avec les écoles , liste, gestion du calendrier , rendez-vous.

 * Liaisons avec les enseignants

  -information des enseignants sur les missions de la PMI

  -sur les actions spécifiques du secteur concernant les enfants scolarisés

  -travail de concertation avec les enseignants , les réseaux d'aide liaisons avant et après le bilan médical à l'école;

  -actions d'éducation à la santé en partenariat avec l'école

  -écoute des enseignants,  et propositions d'aide pour les enfants présentant des difficultés d'adaptation scolaire

  -être intermédiaire entre l'école et la famille si conflit.

 * Liaisons avec le Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves.

 * Liaisons avec la Commission de Circonscription de l'Enseignement Préscolaire et Elémentaire(CCPE) et la Commission Départementale d'Education Spéciale (CDES)

                         -Réunions d'intégration des enfants handicapés en liaison avec le médecin d'école maternelle

 

 Rôle de la puéricultrice dans les familles à propos de l'école

 - Démontrer l'intérêt d'une scolarisation régulière,

 - Aider à la compréhension par la famille du rôle de l'école,

 - travail sur le rôle des parents pour une bonne scolarisation, la prise en compte des difficultés , aide à rencontrer les enseignants,

 - intermédiaire entre les parents et l'école pour surmonter les conflits

 - suivi après le bilan des 4 ans

 - aide aux prises en charge devant permettre une meilleure scolarité

                            - orthophonie

                             - O.R.L.

                              - ophtalmologie

                              - suivi psychologique etc...

 - Démonstration dans la famille de graphisme, découpage, et autre pour aider les parents à réaliser les difficultés de leur enfant.

 - Proposition de soutien à l'enfant et à la famille après concertation avec l'enseignant

 - Evaluation avec la famille et les enseignants, des progrès de l'enfant, des projets à construire.

 

 Avec le médecin "école maternelle"

 - présence au moment du bilan, préparation du bilan médical

 - liaison avant le bilan, transmission des informations utiles pour une bonne prise en charge des enfants.

 - liaison après bilan, à propos des suites à donner aux prises en charge demandées et évolution de l'enfant

 Puéricultrice seule

 - Dépistage sensoriels

La visite à domicile

• Les écrits et la modélisation (N. GENTY)

La possibilité d'agir d'un individu ou d'un groupe semble  s'organiser autour de trois dimensions: le savoir, le savoir-faire et le savoir être. On entend par possibilité d'agir les capacités et la compétence ainsi que les questionnements et la légitimité dans l'action.

QU'ENTEND- ON PAR DIMENSION ?

  Ce concept peut être défini  comme les caractéristiques ou les "signifiants" d'une personne pour être en capacité d'effectuer une certaine  tâche.

 Trois dimensions s'avèrent être nécessaires pour effectuer ce type de tâche à savoir la visite à domicile. En effet, la visite à domicile peut être considérée comme une tâche complexe, et plus la tâche est complexe, plus elle demande des  "savoirs "particuliers, voire une combinaison de plusieurs "savoirs".

 Le savoir ou les contenus théoriques indispensables, est acquis soit en formation initiale soit de façon continue de manière à maintenir son  niveau de connaissance. Il devient un référentiel sur lequel il est alors possible de s'appuyer pour argumenter ses choix.

 Le savoir être, ou le contenant, est notre manière d'être dans chaque situation. Il fait état d'une partie de nous même, de notre faculté d'appréhender le monde et de s'y confronter, de respecter l'autre dans son individualité, en tenant compte dans notre action de ses ressources propres et de son potentiel à évoluer.

Le savoir faire, ou le "savoir agir", permet d'assurer une continuité dans l'action. Il assure le "pouvoir poursuivre" une intervention,  quand celle-ci s'annonce nécessaire pour l'enfant et sa famille, alors que la demande ou le consentement ne sont pas  d'emblée assurés.

Il commande de savoir mobiliser les potentiels de la famille pour favoriser une démarche qui tende vers son autonomie.

Il suggère la restitution de l'information,  avant tout à l'individu ou à la famille  sur lesquels repose cette information.

La restitution évoque également  celle de l'écrit, pour soi, mais aussi pour les autres, afin d'en garder une trace ou pour une mise en mémoire. L'écrit donne à voir  sur ses capacités à rendre compte de son action. Elle implique une faculté à prendre du recul, du temps, pour mieux analyser et envisager des solutions appropriées.  

QU'ENTEND-ON PAR CAPACITES ?

 On peut définir ce concept comme une aptitude à faire ou à comprendre quelque chose.

 Au niveau des "savoirs", il s'agit de mobiliser toutes les connaissances disponibles . On parle alors de pré - requis ou de matériels cliniques immédiatement mobilisables pour analyser une situation concrète à partir d'un "modèle" théorique.

Ce savoir permet ainsi la comparaison d'une observation clinique à son modèle théorique.

(Exemple : le développement d'un enfant ne peut être défini comme inharmonieux que si celui ci se réfère à son modèle harmonieux!) 

 Au niveau du savoir être, c'est la capacité à se connaître et à comprendre à partir de l'observation objective des faits , non selon sa propre expérience mais selon l'expérience clinique. Elle demande d'établir le contact avec une attention bienveillante et empathie. La compréhension de l'autre passe par la compréhension de soi. On peut parler de capacité à se remettre en question selon le cas ou à s'autocensurer.

Au niveau du savoir-faire, la capacité à faire des présupposés plutôt que des "à priori "

suppose également de savoir décrire les manifestations cliniques telles qu'elles nous apparaissent et pas comme nous pouvons les interpréter avec tous les risques que cela peut générer.

Il s'agit également de la faculté à faire des liens entre les différentes informations, de passer du constat au concept, d'analyser la situation selon plusieurs points de vue.

 

QUELLES HYPOTHESES ET QUELS QUESTIONNEMENTS?

 Le diagnostic repose sur l'observation clinique  qui s'appuie sur un référentiel théorique.

                        *de quel référentiel s'agit-il?

 L'analyse de la situation doit alors se projeter en termes de conséquences probables.

(Probable : Il ne nous appartient pas d'évoquer avec certitude ce qui se produira demain.)                

                     *quelles sont ou seront les conséquences probables  de ce que j'ai observé, sur la santé, la sécurité et le développement de l'enfant?

Les propositions retenues se déclinent sous forme d'actions.

                        *quelles sont les actions que je peux proposer pour éviter, limiter ou en modifier les conséquences probables?

 

QUELLE LEGITIMITE?

 

Faire référence à notre savoir est légitimé par notre formation initiale, notre diplôme et notre profession. Plusieurs années d'études ont été nécessaires pour construire ce savoir sur lequel nous justifions nos actions et argumentons nos choix.

 

 Le savoir être  n'est pas une discipline enseignée dans une école. Il demande une aptitude particulière à s'interroger sur  sa manière d'être et sur les fondements de son action. Il est le résultat d'un long apprentissage, il se forge tout au long de son expérience et se construit en formation permanente.

 

Le savoir faire s'impose à notre compétence et celle-ci peut être remise en question si nous ne prenons pas soin de la maintenir à un niveau acceptable. La compétence demande des réadaptations, des remédiations selon les différents secteurs d'activité, des recyclages et une formation continue.

 

QUELLE ETHIQUE?

 Notre démarche est  fondamentalement éthique, cependant différents concepts pourront être utilisés  : morale, déontologie et éthique.                       

                        La morale s'adresse à l'ensemble d'une population pour la préparer dans une démarche citoyenne, afin de former une société respectueuse des droits de chacun.

Les normes, les lois s'en inspirent et chacun s'en imprègne selon son appartenance dans un contexte partagé. C'est donc ce concept, cette forme de savoir qui influence notre jugement et la juste perception des choses et des situations.

                         La déontologie fait partie d'un sous-ensemble qui réglemente une profession.

Elle établit ses normes et ses règles que chacun doit respecter dès lors qu'il fait corps avec cette profession.

La déontologie est donc professionnelle. Elle est juridique. En cadrant l'action même, elle protège à la fois l'usagé et le professionnel.

                         L'Ethique est une réflexion personnelle, permanente d'un sujet. Non statique, elle évolue avec son temps. Elle ne s'impose pas à l'individu, c'est l'individu lui-même qui en fait le choix éclairé. Elle accompagne nos actions dans une recherche de sens. Evènementielle, elle s'adapte aux exigences du moment et justifie nos changements et nos choix.

 Ne serait- ce pas ces trois concepts, ni opposés ni contradictoires, qui pourraient  ensemble diriger notre conduite?

 

• Une avancée dans la recherche infirmière? Nicole GENTY (1)

Au cours de l'année 1999, j'ai animé avec une collègue sage-femme ₍₂₎ , un atelier sur la visite à domicile en période périnatale, auquel participaient des infirmières puéricultrices et des sages-femmes. J'ai tout de suite été confrontée à un problème de type bibliographique, le catalogue étant pauvre sur le sujet.

Si l'on peut trouver quelques articles sur la VAD, écrits par " d'autres ", j'entends par là ceux qui savent bien en parler mais qui ne la pratiquent pas, on se heurte effectivement à l'absence de cas concrets, d'analyse et de réflexions sur le sujet écrits par les " Techniciens " eux-mêmes ; et j'entends ici, ceux et celles qui pratiquent mais qui n'en parlent pas : les sages-femmes et les Infirmières-puéricultrices en PMI. (*)

Mais, ces limites bibliographiques ne doivent en aucun cas devenir un obstacle sur le passage obligé de la reconnaissance, à savoir la recherche de sens, la conceptualisation et la théorisation d'une pratique.

Cependant, faisons-nous partie de la famille des théoriciens ?

Je dirais que non, si je persistais à les définir comme ceux qui parlent bien de ce qu'ils ne pratiquent pas et pourtant, je serais tentée de dire oui si j'admettais enfin qu'écrire demande à celui ou celle qui s'y risque, de prendre des responsabilités, de dévoiler ses valeurs ethniques, de se donner à voir et ainsi s'exposer à la critique mais surtout de posséder un désir très fort d'apprendre sur les autres et sur soi-même.

LA VISITE A DOMICILE a longtemps été considérée par les professionnels de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et plus particulièrement les Infirmières-Puéricultrices comme un moyen d'intervention particulier et même spécifique à leur mission.

Après toutes ces années d'évidence, telles nos convictions étaient ancrées dans nos actions, la visite à domicile semble aujourd'hui ré-interroger nos pratiques rendant à nouveau disponible notre sens critique voire notre imagination et ainsi faisant émerger de nombreuses questions sur le fond et sur la forme(3).

  I-  Est-il bien pertinent d'employer la visite à domicile comme un moyen ?

 C'est la loi qui définit l'action à domicile dans un contexte juridique et pluridimensionnel (4) que l'on s'accorde à traduire pour la rendre plus intelligible et dynamique aux professionnels que nous sommes :

" Les visites à domicile en période périnatale sont des visites précoces qui répondent à un objectif de santé publique et de prévention primaire, elles sont proposées :

 ·  avant la naissance, par les sages-femmes auprès des femmes enceintes dès la réception des avis de grossesse transmis par la CAF ou les autres prestataires de services pour les allocataires autres que ceux de la CAF. Dans certains cas et notamment en l'absence de sages-femmes sur un secteur, la puéricultrice peut être amenée à effectuer des visites périnatales. La puéricultrice peut également répondre à une demande de préparation à la venue de l'enfant en collaboration ou complémentarité de la sage-femme de PMI.   après la naissance par les infirmières-puéricultrices pour les enfants dès réception de l'avis de naissance transmis par les mairies.

 Celles-ci peuvent être effectuées à la demande des familles ou des partenaires tels que les maternités, les services d'hospitalisation, les centres médico-psychologiques, les structures d'accueil et tous autres professionnels impliqués dans l'action médico-sociale. Ces interventions s'adressent en priorité aux familles les plus vulnérables mais également à tous les futurs parents et parents de jeunes enfants de moins de 6 ans. "

 L'action qui se situe au domicile, permet une approche globale de la situation en tenant compte du contexte et des ressources propres de la famille, personnelles et environnementales.

Une relation particulière, privilégiée peut ainsi s'établir et un travail d'accompagnement peut alors s'engager si l'intervention au cœur même de son intimité ne s'y oppose pas.

 II- Le concept d'intervention est-il le plus approprié dans ce cadre ?

 Selon le petit Larousse 1997, INTERVENIR signifie : " prendre part volontairement à une action pour en modifier le cours. "

 L'action peut ainsi être définie comme volontaire lorsqu'elle l'est de manière équivoque et bien entendu bilatérale.

Cependant la plupart du temps celle-ci est effectuée à la seule initiative du ou de la professionnelle donc de manière unilatérale quand elle n'est pas en plus équivoque c'est-à-dire quand l'objectif lui-même n'est pas clairement annoncé et qui "raisonnera" dès lors sur un "malentendu".

Modifier le cours des événements peut être pris dans son acception la plus positive afin de favoriser le développement ou de promouvoir un état qui se rapprocherait du bien être des personnes ce qui suppose leur implication personnelle ou bien dans son sens le plus restrictif celui de l'état souhaité par la société afin de se rapprocher de la " normalité " ou d'une représentation personnelle ou professionnelle de la normalité.

Modifier le cours nous bouscule aussi dans nos fondements éthiques qui imposent dans certains cas de ne pas intervenir !

 Ainsi peut s'opposer au but (5), l'absence de réciprocité dans l'acte volontaire, et au fondement éthique, le désir non contrôlé du résultat. Ceci rend compte de toute l'ambiguïté de ce concept d'intervention auquel nous préférons aujourd'hui  celui d'accompagnement. 

Accompagner c'est selon le Petit Larousse, « aller quelque part avec quelqu'un, assister aider ». le concept d'accompagnement lance l'idée selon laquelle l'accompagné aidé de « l'accompagnant devient acteur volontaire, voire le « promoteur » de ce qui s'engage autour de lui.

 Plus moderne, il permet ainsi la création une nouvelle version de l'action à domicile, en modifiant le regard des professionnels d'une part et en initialisant un mode opératoire plus constructif et participatif d'autre part.

 III - Qu'est ce qui justifie l'action au domicile aujourd'hui et existe - il des modalités alternatives ?

 L'action à domicile trouve sa légitimité dans le cadre réglementaire (6) selon certaines conditions : « à la demande et avec l'accord des intéressés ». Ceci nous suggère que rien ne nous permet « d'intervenir » en dehors des cas particuliers de suspicion de maltraitance où l'intervention deviendrait alors un devoir, voire une règle.

 La prévention primaire s'exercerait alors particulièrement à domicile et il n'existerait pas de modalités alternatives.

Oui si l'on convient « qu'accompagner » c'est seulement « aller vers » dans un sens, sans réciprocité. Cependant d'autres actions pourraient être imaginées ou plus exactement redynamisées. Je pense aux actions collectives que nous avons laissées un peu de côté et qui me semble être un moyen à re-développer selon différentes formules.

 IV. Elles sont les difficultés rencontrées et comment y faire face ?

 Au risque de voir dès ce jour augmenter la critique à mon sujet, j'oserai affirmer que les difficultés repérées relèveraient selon moi, autant de la conception que l'on se fait de son rôle ou de la représentation que l'on s'est construites à partir de son expérience personnelle, de son éducation et de son parcours professionnel que de la situation elle-même : et ainsi les difficultés n'apparaîtront pas toutes identiques chez tous les professionnels.

En effet toutes les puéricultrices ne présentent pas les mêmes dimensions et mon expérience m'a permis de distinguer trois profils.

 Certaines professionnelles sont dans la relation d'aide (et fort heureusement il s'agit de la majorité) ; ceux sont celles qui s'appuient sur les ressources propres de la famille, sur ses potentialités et sur ses capacités de résilience. Elles accompagnent plutôt qu'elles n'interviennent et leurs actions sont la plupart du temps rythmées par des réussites.

Leurs difficultés relèvent du questionnement, des valeurs éthiques qu'elle auraient du mal à négocier avec la mission du service ou ce qu'elles imaginent devoir avoir à faire.

D'autres sont plus dans le contrôle, la maîtrise des événements, dans la « normalité » (et ne composent qu'une majorité) ; ceux sont celles qui conseillent qui indiquent le chemin. Elles interviennent à domicile et la question de l'absence de demande ne se posera pas de manière aussi prégnante que pour les précédentes.

Convaincues du bien fondé de leur intervention, elles imposent, suscitant parfois l'agression et pas seulement de manière unilatérale.

Leurs difficultés relèvent de l'insuffisante flexibilité de leur position face à une situation données.

 Et enfin celles qui ont besoin de tout gérer pour « manager » leur stress (et il ne faudrait pas que la cohorte augmente avec le contexte économique actuel et la charge de travail) ; ceux sont celles qui multiplient le nombre des visites, évoquent les nécessaires confrontations de points de vues avec tous les membres de « l'équipe », réclament fréquemment des études de situations et oublient alors que la confiance des familles reposent avant tout sur la confidentialité.

Leurs difficultés relèveraient alors peut être d'une trop courte prise de distance avec les situations et d'une trop grande implication personnelle.

 Différentes formations aux techniques relationnelles, de communication nous sont proposées par de nombreux organismes et dans ces catalogues la plupart répondent aux besoins différenciés que nous avons évoqués.

De l'analyse transactionnelle, à analyse systémique en passant par la programmation Neuro-Linguistique ou plus classiquement la théorie de CARL ROGERS, les disciplines ne manquent pas pour nous aider à faire évoluer nos pratiques et à nous adapter. 

Plus nécessairement, il devient essentiel de vérifier régulièrement que nous disposons, avant toute action à domicile, du matériel clinique et des référentiels théoriques* adéquats, afin d'être reconnue comme une professionnelle de santé à qui l'on peut faire confiance. L'apprentissage de nouvelles techniques d'observation de l'enfant dans son milieu m'apparaît indispensable.

(* j'entend par matériel clinique et référentiel théorique adéquats, le savoir et la connaissance précise dans le domaine professionnel qui nous concerne et sur lequel nous pouvons être interrogées et « jugées »- ou évaluées - par ceux que nous voulons aider).

 Certains distinguent l'analyse de la pratique de la supervision.

 L'analyse de la pratique serait, selon moi, plus orientée sur l'étude de cas concrets, les différents paramètres à prendre en compte visant à orienter le travail, à définir les objectifs, adapter les moyens et réajuster les actions. Elle s'inscrit dans une démarche méthodologique.

La supervision est pour moi une mesure d'accompagnement des professionnels dans une recherche de sens, visant à aider à regarder la situation selon plusieurs points de vue, en y rajoutant les facteurs personnels et les représentations. Elle demande plus d'implication personnelle et élargie ainsi le champ de vision.

Il s'agit donc bien d'une « super vision » au delà de laquelle le regard peut évoluer voire changer. Elle s'inscrit davantage dans une recherche sémantique.

Les deux démarches ainsi définies sont complémentaires. Elles peuvent aider les professionnels dans l'appréhension des situations difficiles ou complexes ou à dépasser une période de stress.

 V. Une ouverture sur la recherche

 Ainsi aujourd'hui, nous ne pouvons plus dire qu'il n'existe pas d'article sur le sujet écrit par les professionnels ou techniciens eux mêmes.

Nous pouvons cependant avancer que la visite à domicile « Re-Examine » nos savoirs, bouscule nos pratiques, interroge notre éthique et nous encourage dans un processus de formation personnelle.

 La visite à domicile doit être définie dans son contexte historique et évoluer en même temps que ce contexte ; elle demande de réfléchir sue des nouvelles modalités d'intervention y compris les modalités collectives.

 La visite à domicile permet d'appréhender les situations dans la globalité familiale et environnementale et cette globalité est très différente d'un contexte à l'autre.

 La visite à domicile demande de s'adapter à toutes les situations dans un temps record et permet d'apprendre sur soi-même et sur les autres, en respectant les individualités.

Elle suggère de réajuster ses réactions, quelque soit sa dimension personnelle.

La visite à domicile nécessite, pour rester un moyen pertinent d'aide e de soutien aux familles, de s'engager dans un processus de formation pertinente.

 La visite à domicile est un véritable laboratoire d'observation clinique notamment, où le positionnement éthique prend une valeur fondamentale.

 C'est en ce sens qu'elle fera, selon moi, avancer la recherche infirmière.

  (*) selon la règle du plus grand nombre, j'utiliserai le féminin tout au long de cet exposé.

 (1)   Puéricultrice coordinatrice en PMI Isère de formation supérieure en Science de l'Education

(2)   Brigitte GRAU, sage-femme en PMI Isère.

(3)   Document technique pouvant être communiqué sur demande au service de PMI.

(4)   Loi n° 89-899 du 18 décembre 1989 relative à la protection et à la promotion de la santé de la famille et de l'enfance, chapitre II, article L 149, alinéa 4°.

(5)   à savoir la recherche de la part active de la personne dans son processus de changement.

(6) Loi n°89-899 du 18 décembre 1989 relative à la protection et à la promotion de la santé de la famille et de l'enfance, chapitre II, article L149, alinéa 4°

 

 

• ROLE DE LA PUERICULTRICE

La puéricultrice en Consultation de la petite Enfance a un rôle de coordination entre la famille, le médecin traitant, le médecin de la consultation et l'équipe du CMS.

  AVANT LA CONSULTATION

 Elle assure l'organisation de la consultation du point de vue :

 ·        du matériel, des produits, des imprimés (bordereau de commande)

• des vaccins,(bordereau de commande)
• la gestion administrative des dossiers médicaux

Les dossiers médicaux, sous la responsabilité des médecins, doivent être classés dans des fichiers fermés à clé pour le respect du secret médical. La puéricultrice prépare les dossiers des enfants déjà suivis, ou ouvre un dossier si l'enfant vient pour la première fois- ne pas oublier de noter le n°de SS, la résidence administrative, le nom du médecin traitant, la fratrie, n° de téléphone.

Rappel des 20 examens ouvrant droit à une prise en charge Sécurité Sociale :

                           * 0à1 an : tous les mois jusqu'à 6 mois

• 1à 2 ans: tous les trois mois de 6 mois à 1 an puis tous les quatre mois
• 2 à 6 ans: tous les six mois.

Il est indispensable d'utiliser :

• les étiquettes délivrées par la SS qui précisent le délai dans lequel les examens doivent être passés
• les états de consultations
• les imprimés nécessaires à la consultation (ordonnances, lettres types, carton de R.V.)

 

PENDANT LA CONSULTATION

 Elle participe :

• à l'accueil des parents et de leurs enfants,
• à la prise des mensurations: poids , taille, PC et leur inscription sur le carnet de santé de l'enfant
• à l'observation et à l'analyse:

                * du développement psycho-moteur

               * des liens parents-enfants

                * du régime alimentaire

                * des rythmes de vie, etc...

• vérification du calendrier vaccinal

Ensuite la puéricultrice :

• prépare le vaccin si nécessaire
• fait le lien avec le médecin et la famille dans le bureau médical
• prévoit les mono tests et les vaccins pour la consultation suivante si besoin
• donne en accord avec le médecin, le RV pour la consultation suivante

APRES LA CONSULTATION

 ·        elle fait le point avec le médecin sur les suivis nécessaires à mettre en place soit en visite à domicile, soit en lieu d'éveil de la petite enfance, soit en bilan médical spécialisé etc..

• elle assure la gestion administrative
• elle assure les liaisons sage- femme, assistante- sociale...si nécessaire
• elle assure l'entretien du matériel médical

 

l'importance de la chaise vide

 Dominique lardiere - Médecin de p.m.i. - Nantes

 

En consultation de pédiatrie, lorsque le bébé est amené par ses deux parents, le médecin dispose de quantités d'informations lui permettant d'appréhender la façon dont ce couple s'organise, se soutient, pour accueillir et prendre soin de son enfant.

Mais, le plus souvent, que le couple soit constitué ou non, c'est la mère seule que nous rencontrons.

La première consultation est toujours un moment important, c'est l'occasion de parler de la grossesse, de l'accouchement, des premiers moments de la rencontre entre le bébé et sa mère, le bébé et son père.

Le père, absent physiquement, va dès lors exister dans la parole de la mère.

Pour nous, médecins, parler du père va de soi, il nous faut nous informer des anté­cédents médicaux pouvant toucher les deux lignées de l'enfant. Mais, ce faisant, au delà de ces informations médicales, c'est de la place de l'enfant dans sa famille dont la mère va nous parler.

En p.m.i., peut-être plus que dans d'autres lieux, nous sommes confrontés à des familles migrantes en manque d'enveloppe culturelle (1), à des familles monoparentales, et aussi à ces "étranges" familles recomposées d'aujourd'hui (2).

Pour l'ensemble de cette population que nous touchons, les rituels socio-familiaux (baptême, communion, mariage, rites de passages d'autres cultures...) ne sont plus là pour permettre à chacun de se repérer dans sa famille et dans l'histoire des générations.

Les familles étranges d'aujourd'hui s'insèrent dans un environnement beaucoup moins contenant, où le changement d'état, le passage à l'état de père ou de mère, par exemple, est devenu une épreuve familiale voire individuelle.

La consultation constitue dès lors, une forme de rite de passage implicite parmi d'autres (le séjour à la maternité, la mise à la halte-garderie, l'entrée à l'école...) où va être dé­posée la question de la place de chacun dans la famille.

Tout le problème pour nous sera de savoir comment traiter cela.

L'entendre ou ne pas l'entendre ?

Oser ou ne pas oser, parce qu'il est question du devenir d'un enfant, prendre une part dans cette responsabilité collective, de signifier l'ordre symbolique. Tout en respectant la place de la mère ; car c'est bien à elle de dire à l'enfant sa filiation. Notre rôle à nous, interve­nants, me semble-t-il, est d'aider la mère en faisant valoir le point de vue de l'enfant - ce qu'il est important de respecter pour qu'il puisse construire son identité. "Le domaine des relations de parenté", nous dit Maryse vaillant (3) dans un article sur les figures de la parenté "est le domaine du complexe et du codé. La famille, considérée sous cet angle, est le lieu où se nouent identité de filiation, identité d'alliance et identité sexuée".

Intervenir dans un domaine si complexe n'est pas aisé. Cela suppose une réflexion préalable sur ce qui est fondateur pour l'être humain, et, une conviction que l'intervention du pédiatre, au delà du nécessaire bien être corporel, doit s'adresser aussi au bien être psychique. Cette approche globale de la santé de l'enfant permet très certainement une prévention des troubles mentaux de l'enfance, de l'adolescence, et de l'âge adulte.

C'est donc au travers des échanges avec les mères, que, peu à peu, nous tentons d'animer la chaise vide, de faire une place au père. Il nous faut être attentif à ce qui est dit, mais aussi à ce qui est tu ; y revenir au moment opportun, et, sans cesse, faire le lien avec l'enfant, ce qu'il exprime par son corps, par son comportement.

Ce n'est pas toujours facile et je voudrais illustrer par des cas cliniques, mes tatonnements de médecin d'enfants dans différentes situations :

L'histoire de J : ou comment aider la mère à ne pas identifier la rupture du couple conjugal à la rupture du lien père-enfant ?

Madame B. conduit, régulièrement, J, son 2ème enfant, en consultation de p.m.i. En rupture avec sa propre famille, elle était très angoissée, ayant toujours peur de mal faire, d'être une mauvaise mère. Sa fille aînée, M, est d'un père différent, qui ne l'a pas reconnue et avec lequel elle n'a plus de contact.

J'ai vu J et sa mère une fois (ou plus) par mois dès son premier mois de vie. Madame B. avait besoin d'être soutenue, d'être rassurée, sa belle famille, très présente, s'inquiétait beaucoup du poids, de l'alimentation de J. Progressivement, des dissensions sont apparues dans le couple et, lorsque l'enfant a eu 2 ans et demi, Madame B. est venue nous dire en pleurant qu'elle se séparait du père de J. Elle pensait que sa vie, et celles de ses enfants, étaient perdues puisqu'elle ne pouvait maintenir un père à la maison. Pour elle, la dissociation du couple conjugal entraînait, inévitablement, la rupture du lien parental. Pendant le temps de la crise, nous nous sommes vues régulièrement. Les échanges ont permis progressivement à cette femme de sortir de la confusion ; c'est à dire de pouvoir dissocier le lien qui l'unissait à son mari, qui était rompu, du lien entre le père et le fils, qui pouvait perdurer, de dissocier aussi Jérôme qui allait bien, d'elle-même qui avait besoin d'être aidée à y voir clair dans sa propre his­toire.

Aujourd'hui, Madame B. vit à nouveau en couple, avec un autre homme, un 3ème enfant est né. J a maintenant 4 ans et demi, il voit son père régulièrement.

 

L'histoire d'A : ou peut-on effacer le père ? Avec quelle légitimité intervenons-nous lorsque la construction de l'identité de l'enfant nous semble en danger ?

A est une belle petite fille de presque 2 ans, que je n'ai vue qu'une seule fois en consultation. Sa mère l'y a amenée pour qu'elle reçoive un rappel vaccinal.

A ne voulait pas entrer dans le cabinet médical, aussi lui ai-je proposé de rester jouer dans la salle voisine pendant que je parlais avec sa maman.

Avait-elle perçu l'importance de laisser sa mère seule avec moi ? Toujours est-il qu'elle n'est réapparue que fugitivement 2 à 3 fois à la porte, et n'est définitivement entrée qu'une fois les échanges terminés.

A ma question sur le père, la mère m'a raconté l'histoire suivante :

Elle vivait avant de venir à Nantes dans une ville du sud, elle y avait suivi le père d'A avec lequel elle s'est mariée.

Le couple et l'enfant ont vécu ensemble jusqu'aux 16 mois d'A, jusqu'à ce que Madame C. découvre l'homosexualité de son mari. Elle est alors si bouleversée qu'elle décide, non seulement de se séparer du père, mais de l'effacer complètement de la vie d'A. Ils étaient tous les deux tombés d'accord, m'a-t-elle dit, pour qu'il ne revoit plus sa fille.

A Nantes, Madame C. vit avec un autre homme qu'A appelle papa.

Madame C. envisage, me dit-elle, de dire la vérité à sa fille lorsqu'elle aura environ 16 ans. Pourquoi pas plus tôt ? ai-je demandé. Parce que son père biologique a appris à 6 ans qu'il a été adopté, elle pense que cette révélation trop précoce a été traumatisante pour lui.

J'ai bien essayé de dire que ce "secret" n'en était pas un pour A : les 16 mois de vie commune ne pouvaient s'effacer ; qu'il n'était pas possible de substituer ainsi un père à un autre. J'ai aussi essayé de l'aider à sortir de la confusion entre sexualité et parentalité. Il était possible de parler à A de la séparation de leur couple sans lui en donner les raisons, de parler du père sans parler de son homosexualité.

Comment faire comprendre à cette femme, murée dans sa douleur, que ce "secret" allait peser bien lourd dans la relation entre sa fille, elle-même, et son actuel compagnon, et pouvait avoir des conséquences graves pour le développement d'A ?

Je reste encore perplexe. Pourquoi cette femme m'a-t-elle livré, si facilement, cette vérité sur la filiation de sa fille ? Cherchait-elle une confirmation dans ses choix ? Le secret était-il déjà si lourd à porter ?

J'espère désormais qu'A, petite fille vive au regard si interrogateur, saura trouver un moyen pour que cette question du père puisse être à nouveau posée.

L'histoire de G : ou comment le médecin peut être utilisé comme médiateur pour réintroduire les rites culturels et restaurer les liens père-mère-enfant.

G est un bébé africain que je vois en consultation tous les mois depuis sa naissance, accompagnée par sa mère.

C'est un bel enfant qui n'a jamais posé pour moi de problèmes particuliers. Lorsque G a 7 mois, sa mère m'apprend que l'enfant dort mal. Elle se réveille toutes les nuits plusieurs fois. Elle me rappelle alors qu'un épisode semblable s'était produit alors que le bébé avait 3 mois. Je me souviens, en effet, qu'à ce moment là, la mère m'avait dit que ce 4ème enfant n'était pas très désiré, ni par elle-même, ni par son mari, mais que, maintenant qu'elle était là, toute la famille, les aînés et les parents, l'entouraient et se réjouissaient de sa venue.

Je me suis alors adressée à G pour lui redire les paroles de sa mère et la rassurer sur sa place dans sa famille.

Lors de la consultation du 7ème mois, j'ai eu très clairement l'intuition que le fait de m'être ainsi adressée au bébé de 3 mois, avait eu pour la mère une grande importance. Cela lui a permis d'avoir confiance et de me livrer l'histoire suivante.

Au 3ème mois de grossesse, elle avait vu son gynécologue qui avait pratiqué une échographie, celle-ci montrait deux embryons.

Elle était revenue chez elle très heureuse. Cette grossesse gémellaire la comblait. Sa propre mère était jumelle. Mais son mari, lorsqu'elle lui a appris la nouvelle, était furieux. Pour des raisons qu'elle ne m'a pas livrées, il ne voulait pas, lui, de jumeaux. Peut-être trouvait-il tout simplement qu'il avait suffisamment d'enfants.

Lors de l'examen échographique suivant, il n'y avait plus qu'un seul foetus.

Ainsi, lors de la consultation, la mère relie les insomnies de sa fille de 7 mois avec ce qu'elle considère comme la mort de son jumeau. Elle me dit, après un temps d'hésitation, "si G ne dort pas, c'est parce que son jumeau lui fait des grimaces".

J'ai alors demandé, comment on faisait au pays lorsqu'une telle chose se produisait.

"Il faut que son père s'excuse" me dit-elle. "Et bien, demandez-lui de s'excuser" dis-je à la mère.

"Non, c'est à vous de lui demander" me répond-elle.

Un abîme de perplexité s'ouvre alors devant moi. Comment puis-je convaincre ce père d'accomplir les rites de sa culture ?

La mère me conseille de lui écrire, ce que j'ai fait, non sans trouble, et en pesant chaque mot.

Je continue de voir G et sa mère. Gloria pleure encore la nuit, de temps en temps, mais ses pleurs n'ont plus la même signification.

Le rite s'est accompli, sans que je sache très bien comment, mère, père, enfant sont réconciliés. La page a pu se tourner.

On voit bien là, le codage compliqué auquel nous confrontent les familles.

Dans la première observation, celle de J, c'est la question de l'inscription généalogique dans la lignée de son père qui est posée.

Cette inscription généalogique s'accompagne de droits et de devoirs, comme celui de maintenir le lien de l'enfant avec son père, et aussi d'interdits, comme celui d'effacer l'autre parent de la vie de l'enfant. Le beau-parent a alors la possibilité de devenir un parent additionnel et non un parent substitutif. Sa place dans la vie de l'enfant est certes à construire mais, ainsi énoncée, elle n'en rajoute pas à la confusion.

Dans la deuxième observation, c'est la construction de l'identité de l'enfant qui est en question.

Identité de filiation, identité d'alliance et identit�