Protection Maternelle et Infantile
Aujourd’hui, la Protection Maternelle et Infantile (PMI) est en difficulté pour répondre à l’ensemble de ses missions.
Ces difficultés proviennent notamment d’un manque de temps médical et de tensions budgétaires au niveau des départements, qui doivent assumer les missions de PMI, alors que les situations complexes liées à l’évolution de la société augmentent.
Les IPDE sont les professionnels les plus nombreux à exercer en PMI,
comparativement notamment aux médecins et aux sages-femmes : 3980 équivalents temps plein (ETP) pour les IPDE contre 1724 ETP pour les médecins de PMI et 882 ETP pour les sages-femmes (DREES, 2015). L’article R2112-7 CSP relatif à la protection maternelle et infantile indique « Le service départemental doit disposer: d’une puéricultrice […] pour 250 enfants nés vivants au cours de l’année […] »(18). Ce quota n’a jamais été révisé depuis 1992. Pourtant, les disparités sont importantes entre départements, allant de 3 à 156 IPDE pour 10 000 naissances(19). Certes le nombre de naissances diminue sensiblement sur certains territoires, mais d’autres missions dévolues aux IPDE impactent leurs activités en PMI : évaluations d’agréments d’assistants maternels, missions de contrôle des modes d’accueil, situations de protection de l’enfance…
L’action des professionnels de santé est également rendue difficile en raison d’un manque de définition claire des rôles de chacun, prérequis indispensable à une coordination efficace de l’ensemble des actions de la PMI.
C’est notamment le cas pour les consultations de puéricultrices, qui jouent un rôle majeur dans le suivi des familles et la prévention chez l’enfant de 0 à 6 ans. Ces consultations sont effectives dans de nombreux services et documentées(20–25). Mais leur maintien est rendu difficile notamment par le remplacement des IPDE par des IDE ou des Educatrices de Jeunes Enfants, qui ont un rôle important dans la PMI, mais n’ont pas reçu la formation initiale nécessaire à la réalisation de ces consultations. Nous observons ainsi des glissements de tâches mettant en situations de risques tant les professionnels que l’enfant et sa famille : aucune durée minimale d’expérience en pédiatrie n’est exigée pour les infirmiers recrutés en PMI(18).
Les activités des IPDE doivent alors être reconnues et inscrites dans la législation, et bénéficier d’une nomenclature d’actes, permettant d’être cotées par l’assurance maladie.
Repenser les missions de contrôle des modes d’accueil et de protection de l’enfance au sein de services dédiés. Réglementer et valoriser des activités existantes telles que les consultations de puéricultrices permettrait de mieux remplir les missions dévolues à chaque professionnel. Les services de PMI pourraient ainsi devenir des services dédiés à la Promotion de la Santé Maternelle et Infantile, ou Promotion de la Santé Infantile et Familiale, mieux identifiés par les familles.
De façon plus générale, la consultation de puéricultrice doit désormais être réglementée et valorisée, permettant ainsi de libérer du temps médical et fluidifier le parcours de santé de l’enfant. Cette réorganisation des missions et la valorisation des activités déjà réalisées sur le terrain permettront de garantir l’efficience des services de PMI et d’atteindre toutes les familles selon leurs besoins, visant un principe d’universalisme proportionné. L’intervention précoce en visite à domicile et l’articulation avec les dispositifs existant tel que le « Prado Maternité » facilitera la prévention sur des grands fléaux comme la mort inattendue du nourrisson, le syndrome du bébé secoué, ou encore la dépression du post-partum pour laquelle la prévention en anténatal est aujourd’hui insuffisante(29,30).
La systématisation des bilans de santé en école maternelle par des IPDE, pour effectuer les dépistages précoces et l’orientation des enfants et des familles vers les professionnels adaptés, contribuerait également à fluidifier le parcours de santé de l’enfant. Cette organisation est d’ores et déjà effective dans certains départements(26–28) où les IPDE exercent en autonomie dans le cadre de la PMI.
Enfin, on ne peut qu’encourager la reconnaissance d’une pratique avancée pour les IPDE en PMI. Cette consultation en pratique avancée de l’IPDE pourra permettre notamment de réaliser les examens de santé obligatoires de l’enfant et d’informer sur les pratiques en matière de prévention.
18. Code de la santé publique - Article R2112-7. Code de la santé publique.19. Amar E, Borderies F. Les services de PMI : plus de 5 000 sites de consultations en 2012. avr 2015 [cité 30 nov 2017];(913). Disponible sur: http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er913.pdf20. Brault F. La consultation par l’infirmière puéricultrice en exercice libéral. Cah Puéricultrice. 2013;4318(273):1‑37.21. Colson S. La consultationde la puéricultrice, de la théorie à la pratique. Cah Puéricultrice. 2013;4318(273):1‑37.22. Menuge A. À “ petits pas”, un centre de consultation de PMI itinérant. Cah Puéricultrice. 2017;5191(311):1‑38.23. Sabine Facchini CG. La consultation de puéricultrice en PMI, un outil majeur de prévention. Cah Puéricultrice. 2013;4318(273):1‑37.24. Viviane Fasciglione CM. La consultation de puériculture en PMI. Cah Puéricultrice. 2014;4318(276):1‑38.25. Sahli-Chau T. Coliques du nourrisson et interactions mère–enfant en consultation de puériculture de protection maternelle et infantile : à propos de 98 cas évalués par l’échelle de Bobigny. J Pédiatrie Puériculture. 1 oct 2010;23(5):243‑8.26. Barot D. Le bilan de santé à 3-4 ansen école maternelle par l’équipe de PMI (puéricultrice et médecin). Cah Puéricultrice. 2004;1407(167):11‑44.27. Charvolin AJ. Bilans de santé des enfants de 3-4 ans de l’année scolaire 2015-2016 dans le territoire de Bièvre-Valloire: résultats et perspectives. [Grenoble]: Grenoble Alpes - UFR de Médecine; 2018.28. Bégué P. La médecine scolaire en France [Internet]. 2017 oct [cité 11 déc 2017]. Disponible sur: http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2017/11/Rapport-m%C3%A9decine-scolaire-rapport-r%C3%A9vis%C3%A9- version-26-octobre-2017.pdf29. GUERNALEC-LEVY G. Une prévention de la dépression postnatale peu efficace [Internet]. Gynger. [cité 27 sept 2018]. Disponible sur: https://www.gynger.fr/la-prevention-de-la-depression-postnatale-est-inefficace/30. Bales M. Difficultés psychologiques périnatales : facteurs de risque et développement d’un modèle multifactoriel en population générale. Résultats de l’Etude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE) [Internet] [PhD Thesis]. 2015.Disponible sur: http://www.theses.fr/2015BORD0341/document