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Saut d’obstacles avant le diplôme d’État infirmier

De nombreux étudiants sont inquiets des conditions de leur passage devant la commission d’attribution du diplôme d’État en l’absence de certitude sur la validation de leurs semestres manquants. A Clermont Ferrand, le 9 mai 2012, 300 d’entre eux ont manifesté  pour interpeller le Ministère de la Santé

La FNESI (Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers) est inquiète : elle reçoit environ six coups de téléphone et dix courriels par jour de la part d’étudiants inquiets pour la validation de leur diplôme d’État. Trois cent étudiants ont récemment manifesté à Clermont-Ferrand, une pétition a été lancée à l’IFSI de Bordeaux Pellegrin et il existe un mouvement de contestation à celui de Saint Lo. Les problèmes liés à la réforme des études mise en place en 2009 sont récurrents et variables d’un Ifsi à l’autre. Dans l’immédiat, ils se concentrent sur la validation du 6ème semestre à l’approche de la première session des commissions chargées d’attribuer le diplôme d’État, en juillet.

Pour prétendre à celui-ci, l’étudiant doit en effet avoir validé six semestres d’études (cours théoriques, travaux dirigés, TFE et stages). La validation du 6ème semestre est faite au moment de la présentation du dossier du candidat devant la commission d’attribution du diplôme (et non comme pour les autres semestres, devant la commission d’attribution des crédits validant les semestres). Cette commission se réunit deux fois : en juillet puis, session de rattrapage, entre octobre et décembre. Si un étudiant n’a pas validé tous ses semestres avant juillet, il doit donc le faire avant octobre-décembre.

Simple ? sur le papier, oui. En pratique, il faut que les sessions de validation des semestres manquants aient effectivement eu lieu et que leurs résultats soient disponibles. Ce qui n’est pas toujours le cas, d’après les protestataires, qui invoquent des défauts d’organisation de certains IFSI et des textes prêtant à confusion . Ainsi, pour que les étudiants passent les mêmes épreuves quelle que soit leur année d’études, ceux qui la passent pour la première fois comme ceux qui la rattrapent doivent plancher le même jour. Ça n’est pas franchement évident à mettre en place… Autre souci : que deviennent les étudiants à qui ne manque que le semestre 6  pour valider leur diplôme ? Rien n’est prévu pour qu’ils continuent à pratiquer des soins pendant l’année où ils patientent pour repasser devant la commission d’attribution du diplôme d’État.

Reçue au ministère le 15 mai 2012, la Fnesi souligne par la voix de sa présidente Eve Guillaume, « qu’une instruction de la DGOS devrait paraître début juin prochain pour renforcer les circulaires concernant la présentation au diplôme d'état. Ces compléments d'informations auront pour but d'éclaircir certains points. Nous y serons vigilants afin que la sortie du diplôme d’État 2012 se fasse sans encombre pour les étudiants en soins infirmiers. »

Serge CANNASSE
Rédacteur Infirmiers.com
serge.cannasse@mac.com

Quand nouvelles technologies riment avec plaies et infirmiers !

Toujours attentifs aux besoins des professionnels de santé, et particulièrement à ceux des infirmiers, les Laboratoires Genévrier s’emparent des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) avec une application iPhone et un site web dédiés afin d’accompagner au mieux les soignants dans leurs pratiques quotidiennes de soins des plaies.

MEMOPLAIE : l’application de la plaie

L’objectif de MEMOPLAIE, application iPhone gratuite développée en avril 2012 par les Laboratoires Genévrier et testée par des professionnels de santé, est de faciliter le suivi des patients présentant des plaies aiguës ou chroniques. Notamment destinée aux infirmiers libéraux parce qu’ils effectuent régulièrement des suivis de patients au cabinet et/ou à domicile, MEMOPLAIE permet de suivre l’évolution de la plaie et d’en tirer un bilan précis à tout moment. Sa finalité : optimiser le suivi et gagner du temps.

En pratique, après avoir téléchargé l’application iPhone sur l’App Store¹, il est possible de créer pour chacun de vos patients une fiche personnalisée. Lors des visites, une grille d’évaluation de la plaie présentant les principaux critères de cicatrisation (stade, dimensions, douleur…), situe l’évolution de la plaie et ce, en quelques secondes. MEMOPLAIE permet en effet de créer des courbes et ainsi de visualiser instantanément les résultats analysés. Ces bilans peuvent ensuite être envoyés sur votre boîte mail et partagés avec vos confrères. Fonctionnalité également intéressante, l’application permet de prendre des photos et de les visualiser en comparaison les unes des autres.

Enfin un outil complet pour suivre l’évolution de la plaie !

Découvrez l’animation de MEMOPLAIE

 

Pour un échange gagnant/gagnant !

Les laboratoires Genévrier innovent également en proposant aux infirmiers un site internet inédit - www.mondeinfirmier.com - dont la vocation est d’échanger de façon simple et personnalisée sur des questions en tout genre liées à leur profession et leur travail au quotidien.

En pratique, l’inscription sur ce réseau professionnel est simple puisqu’il suffit de se créer un compte pour accéder au contenu (les comptes MEMOPLAIE, MondeInfirmier et Laboratoires Genévrier sont les mêmes).

Plusieurs onglets sont ensuite à votre disposition :

Le site peut être partagé via Facebook et Twitter et ainsi
participer à la croissance de ce nouveau réseau professionnel infirmier !

Découvrez l’animation de MondeInfirmier.com

Note

1. Chaque personne souhaitant utiliser l’application doit procéder à une inscription qui lui permettra de se connecter lors des prochaines utilisations. La confidentialité des « données patient » et le respect du secret médical sont sous votre entière responsabilité. Pour un maximum de sécurité liée à la confidentialité, vous devez effectuer une déclaration auprès de la CNIL avant utilisation de l’application. Si vous perdez votre iPhone, les données seront également perdues.

Cet article a été réalisé en partenariat avec les Laboratoires Genévrier

Bernadette FABREGAS
Rédactrice en chef Infirmiers.com
bernadette.fabregas@infirmiers.com

Il va mourir le vieux chêne...

Anik Hoffmann, infirmière coordinatrice d’un SSIAD, membre du comité de rédaction d’Infirmiers.com, a souhaité partager une expérience d’accompagnement d’un patient en fin de vie. Son témoignage émouvant nous rappelle combien l’exercice est complexe, voire sensible, chacun devant trouver – et garder – place et retenue dans une situation où la dynamique familiale est omniprésente. Vos réactions seront les bienvenues.

Récemment, j’animais en binôme avec un intervenant extérieur¹ une formation-action à destination des aides-soignantes et de l’infirmière coordinatrice du SSIAD.

Cette action s’inscrit dans notre plan de formation continue et permet aux salariées de se questionner, de réfléchir sur leurs pratiques et d’acquérir de nouvelles compétences. Elle s’appuie sur le programme MobiQual et ses outils (vidéos, cas concrets, diaporamas, exemples de supports de transmissions…) à notre disposition. Ce jour-là, nous souhaitions échanger autour des émotions des participantes, de leur savoir être auprès des patients en fin de vie à domicile et auprès de leur entourage, et des difficultés rencontrées par les unes et les autres.

En introduction à « l’inévitable » (sic) PowerPoint que j’avais préparé avec ma collègue, nous avons proposé à l’équipe d’écouter « La mamma » de Charles Aznavour. Nous avons vécu un moment très intense… Cette chanson représente pour moi tout ce qui peut se vivre auprès et autour d’une personne en fin de vie et de son entourage ; elle vient confirmer qu’il n’est pas toujours besoin de déployer techniques sophistiquées et actes invasifs... Ceux qui ont « moins de 20 ans » ne la connaissent peut être pas, les autres l’ont peut être oubliée ; cela vaut la peine de prendre quelques minutes pour l’écouter VRAIMENT.

« Le lien respectueux fait grandir l’humain »²

Ceci m’amène à relater l’histoire qui suit.

Un vieux monsieur de 95 ans est admis dans le service au printemps de cette année-là. Vivant tranquillement chez sa fille (ancienne institutrice qui a beaucoup hésité avant de faire appel à nous) depuis plusieurs années, son état s’est brutalement aggravé : il « ne peut plus se lever ». Nous n’en savons pas plus, et une première rencontre a lieu au domicile. Sa fille Marie semble méfiante et inquiète. Elle pose beaucoup de questions.

Elle nous donne quelques informations sur sa vie : divorcée, elle vit avec son père. Elle est « très très croyante ». Militante du Secours Catholique, elle va à Lourdes régulièrement et fait du bénévolat à la paroisse. Alité depuis deux jours, ce monsieur est lucide et d’emblée, le contact avec lui est facile. Un climat de confiance s’installe, doublé d’une impression de « gentillesse » qui émane de lui : un  beau vieillard, au regard lumineux… Il s’exprime bien, se dit également très croyant et prêt à mourir. Il accepte cependant de se lever jusqu’à son fauteuil, sans grande difficulté.

Le lendemain, c’est la catastrophe : débâcle dans un lit bas de deux personnes, les sphincters ont lâché, le patient est désolé, il s’excuse, la fille est dépassée, et une heure et demie sont nécessaires pour réparer les dégâts en compagnie de l'aide-soignante, avec de grandes difficultés pour le mobiliser et le faire tenir debout. Il dit qu’il veut mourir et demande qu'on le laisse en paix, mais vil érifie qu'on ne lui met pas un pyjama avec le haut et le bas dépareillés. Il accepte encore d’aller jusqu’à son fauteuil. Le lit médicalisé est installé à notre demande, en fin d'après midi, en accord avec le patient et la fille. Heureusement, les pharmaciens de notre secteur sont toujours très réactifs, c’est précieux. Il est parfois difficile de négocier avec les patients et les familles, mais le matériel adapté est un pré requis pour assurer au mieux nos missions. Du matériel d’incontinence est à prévoir également. Le patient, très conciliant, accepte tout ce qu’on lui propose.

« Soins palliatifs : confort et communication »²

Deux jours plus tard, Marie nous appelle, affolée et insistante, parce que son père est « très souillé ». Elle demande avec énervement : « les aides-soignantes vont arriver quand ? ». Je temporise et lui propose de me rendre au domicile en attendant leur passage. Je la trouve tournant en rond « comme un lion en cage », très en colère. Les tentatives d’explications ne servent à rien. Je la sens très tendue, je la laisse dire et lui demande de nous laisser le temps de nous ajuster dans nos tournées. Pour l’instant, elle s’en moque. Nous effectuons ensemble les premiers soins de nursing. Elle se laisse un peu aller à pleurer (enfin) et explique qu’elle n'a pas beaucoup dormi cette nuit puis dit textuellement : « de toutes façons, ça ne va pas durer longtemps tout ça, je ne vais pas le laisser traîner comme ça, ça va aller vite, un oreiller et on n'en parle plus »

Bigre, on ne m'a pas dit ça souvent. Ma ajoute qu'elle est « pour l'euthanasie », pas dans une loi, mais au coup par coup. A ce moment-là, elle regarde le crucifix qui est sur le mur et dit : « lui, là, je lui en veux, j'ai vraiment trop subi, une sœur décédée de maladie de Charcot, l’autre atteinte aussi, et si ça m’arrive aussi, je saurai quoi faire ». Elle poursuit : « je vais retirer ce crucifix et démissionner du Secours Catholique » Comme sa souffrance doit être grande pour s’exprimer avec une telle violence… Son père la réclame, elle s'appelle Marie, mais elle ne veut pas aller dans sa chambre, parce qu’il va la voir pleurer. Enfin, les aides- soignantes arrivent, terminent ce qui reste à faire et le lever est effectué comme prévu. Le patient est toujours désolé de ce qu’il nous impose, mais il est très coopérant et fait de son mieux pour nous aider.

« Ce qui compte dans la vie, c’est d’aimer, et d’être aimé jusqu’au bout »²

Quelques jours après, son petit-fils et sa petite amie sont là, jeunes gens souriants et sympathiques. Le « vieux chêne » se sent faible, il est douloureux à la manipulation, mais dort à peu près bien la nuit. Il s’est recouché après le départ des aides-soignantes et n’avale plus que de l’eau et du jus de fruit. Les « alicaments » achetés par la fille ne passent pas. Elle-même a mieux dormi. Elle est plus détendue et souriante. La présence de son fils y contribue sans doute. Bien que sourd, le vieux monsieur est toujours dans la relation, accepte ce qui lui arrive et dit « qu'il sent bien que ses derniers jours sont arrivés. »

A la question de savoir ce qui lui ferait plaisir, il répond : « j’aimerais être comme il y a deux mois ». Il parle beaucoup de la Vierge Marie qu'il a beaucoup priée dans le temps et qui l'a empêché de « faire des bêtises ». Il n’en dit pas plus : laissons-lui ses secrets. Il ne veut plus rien avaler de solide. Il sourit beaucoup, son regard est vif, lucide et il se confie volontiers. Bien que cela le fatigue de parler, il évoque avec plaisir son métier de « planqué » à la Direction des Houillères. « Il n'allait pas au fond », on rit avec ça, il n'était pas un vrai mineur, donc ! Je le quitte en lui proposant de le revoir en fin de semaine et il me dit qu'il ne sera peut être plus là. Niché au fond de son lit, ses mains sont froides. J’observe qu’il y a trois oreillers dans son lit et je ne peux m’empêcher de penser à ce que la fille a exprimé récemment. Avant de partir, je dis au petit-fils que son grand père est très attachant et il répond qu'il a toujours beaucoup aimé parler avec lui : « mon grand- père était gentil et drôle ». Il l’est toujours.
Le vieux chêne décède le lendemain, à 4 heures 30 : il appelle sa fille Marie pour lui demander à boire, se plaint de douleurs et le temps qu'elle aille lui chercher un jus de fruit, il meurt. Quand nous nous rendons à son domicile, elle dit regretter de ne pas avoir pu lui donner la main à ce moment-là. Elle semble euphorique, riant souvent parce que soulagée que cela soit fini. « Il est détendu », « c'est bien comme ça », dit-elle. Dans le contexte, tout cela est bien dérangeant. Mais nous ne sommes pas là pour juger, seulement pour accompagner. Elle dit qu’elle va pouvoir reprendre ses activités mises en veilleuse le temps de s'occuper de lui, parce que dit-elle, « je suis une battante, vous m'avez vue écrasée mardi, mais je suis une battante »...

« On lui remonte ses oreilles, on la réchauffe de baisers, elle va mourir, la mamma… »

Et elle se met à raconter l’histoire de sa famille. La mère est décédée il y a vingt ans d'une leucémie. Le vieux chêne a vécu quatorze ans seul après le décès de sa femme, puis six ans avec sa fille. Il avait quatre enfants : un fils décédé en 2000 lors d'une intervention chirurgicale pour remplacement de pace maker, une fille décédée en 2000 d'une maladie de Charcot qui a « traîné », et une autre fille qui est aussi atteinte dont la maladie, apparue à la suite du décès de son mari évolue vite. Marie nous dit que sa sœur est « bloquée dans son corps », qu’elle subit une paralysie progressive, qu'elle commence à faire des fausses routes alimentaires, qu’elle demande à mourir (elle a 68 ans), et habite à environ 150 kilomètres de là. Elle raconte tout cela de façon «bizarrement» joyeuse », ce qui nous met mal à l’aise à nouveau. Nous quittons le domicile, notre mission s’arrête là. Elle a duré une semaine : le vieux chêne est tombé.

Il est d’usage dans notre service de proposer aux familles endeuillées de nous contacter ou de nous rencontrer si elles le souhaitent, après le décès de leur proche. Nous adressons également à chacune de ces familles un courrier en fin d’année. Certaines répondent, d’autres nous appellent ou nous rendent visite. Nous n’avons jamais eu de nouvelles de Marie.

Notes

1. Jean Marie Gomas, médecin responsable de l’unité de soins palliatifs à l’hôpital Ste Périne Paris XVI, président du Centre d’Études et de Formation à l’Accompagnement des Malades Âgés ; il nous accompagne et nous supervise régulièrement www.cefama.org
2. Jean Marie Gomas SSIAD Desvres mai 2011

Anik HOFFMANN
Infirmière coordonnatrice SSIAD
Desvres
anik.h@orange.fr

Barack Obama prend les infirmières à témoin

Message subliminal à l’attention de François Hollande, président de la République française... Pour défendre sa politique de santé, Barack Obama s’est appuyé sur les infirmières. Sur sa chaîne YouTube, le candidat démocrate a publié, le 10 mai 2012, « Nurses for America » une vidéo dans laquelle les infirmières sont les premiers témoins du succès de la réforme du système de sécurité sociale aux États-Unis.

Cet article a été publié le 14 mai 2012 sur le site JOL Presse – un autre regard sur le monde – que nous remercions de cet échange productif.

Les infirmières se mobilisent pour la candidature de Barack Obama. Sur une vidéo postée sur la chaîne du président candidat à sa propre succession, des infirmières telles que Laura, Mary ou encore Michelle s’engagent en faveur du candidat démocrate et de la Loi sur la protection des patients et des soins abordables promulguée par Barack Obama le 30 mars 2010 : loi qui constitue le volet principal de la réforme du système de sécurité sociale aux États-Unis.

Les mots de Barack Obama résonnent dès les premières secondes de la vidéo, « les infirmières des États-Unis sont le cœur battant de notre système médical. Au moment où vous êtes le plus vulnérable, le plus effrayé, les infirmières sont là ».

Pour défendre la politique de santé du gouvernement, Michelle, infirmière en Virginie, déclare « la Loi sur la protection des patients et des soins abordables rend notre pays plus sain parce que c’est une étape dans la bonne direction vers un meilleur système de santé. »

Écouter ici les infirmières soutenir le programme santé de Barak Obama « I love Obama Care »...

Sybille DE LAROCQUE
JOL Presse

L'état d'esprit des hospitaliers passé au crible

Chargés d’apprécier l’état d’esprit des hospitaliers après le passage de la loi "Hôpital, patients, santé, territoire" Frédéric Boiron, président de l'association des directeurs d'hôpitaux et directeur général du CHU de Saint-Etienne et le Dr Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de CME de Centres hospitaliers, coordonnant une équipe comportant 7 autres hospitaliers, ont remis leur rapport au Ministre de la Santé, le 18 avril 2012.

Cet article a été publié le 11 mai 2012 par le réseau CHU.

Entre fierté d’appartenir à un « pivot majeur » d’un système de santé dont la qualité est reconnue au-delà des frontières et la difficulté de remplir une mission sans cesse revue et redéfinie par des textes parfois contradictoires, les hospitaliers expriment leur profond attachement à l’hôpital public, leur capacité d’adaptation, et aussi leurs déceptions face à un système où ils peinent parfois à trouver leurs marques. Retour sur une des plus importantes visites de terrain réalisée sur 47 sites hospitaliers par Frédéric Boiron…

Réseau CHU - Cette mission vous a conduit dans 24 régions où vous avez pu échanger avec plusieurs milliers de professionnels exerçant dans  27 CHR et CHU et 20 CH. Quelles impressions ramenez-vous de ce tour de France qui a duré une dizaine de mois, de juin 2011 à avril 2012 ?

Frédéric Boiron - Que les réalisations de l’hôpital public gagnent à être connues et reconnues. Les membres de la mission ont rencontré plus de 2000 professionnels qui dessinent le visage d’un hôpital public actif et en mouvement, qui fait face aux défis de son époque. Malgré une organisation compliquée et des délais de prévenance parfois très courts, nous avons reçu un accueil chaleureux et constructif de la part des responsables médicaux, des directeurs, des cadres hospitaliers. Certains ont pu se montrer sceptiques quant à l’utilité de cette mission à ce moment-là du calendrier, mais le constat qui s’impose est que la parole hospitalière avait besoin d’un espace de dialogue à la fois libre, décloisonné, et hors cadre hiérarchique.
Pour résumer, les acteurs rencontrés font la preuve d’une gouvernance interne opérationnelle et globalement consensuelle, d’une acculturation très nette à la coopération territoriale, mais aussi d’une grande disparité dans leurs relations avec les ARS, parfois au détriment de l’autonomie de gestion. Et un leitmotiv unanime : faire une pause dans les réformes !

Réseau CHU: Dans votre rapport, il est question de valeurs fortes partagées par la communauté hospitalière et sous-tendues par la notion de « service public hospitalier » - à laquelle les français demeurent aussi très attachés. Pouvez-vous préciser quelles sont ces valeurs ? Leur effacement progressif menace-t-il l’hôpital dans ses  fondements ?

Frédéric Boiron - Tout le monde regrette, et les membres de la Mission aussi, que la notion de service public hospitalier ait disparu de la Loi : les mots ont du sens pour les professionnels de santé. Leur attachement profond à ce système n’a pas été démenti lors de nos rencontres avec eux. Il est cohérent que « les missions de service public » puissent, en fonction des situations de carences observées, être dévolues à d’autres acteurs, le secteur ESPIC ou, éventuellement, le secteur privé à but lucratif. Pour autant, ce n’est pas céder à l’hospitalocentrisme que de considérer que l’hôpital public constitue le centre de gravité de notre système sanitaire, qu’il est animé par des principes d’égalité d’accès et de continuité des soins, d’excellence mais aussi d’accueil sans condition de ressources, caractéristiques qui lui confèrent un rôle social sans comparaison avec aucun autre secteur.
Au vu des entretiens dans les régions, nous ne croyons pas que ces valeurs soient surannées. Elles n’empêchent pas le service public hospitalier de se moderniser et de s’adapter, bien au contraire. Les progrès accomplis au cours des dernières années, non seulement sur le plan des capacités médicales et techniques, mais aussi en matière de performance organisationnelle et médico-économique, démontrent la réactivité de nos organisations.
Mais dans le contexte économique et financier difficile que nous connaissons, il n’est pas vain de pouvoir s’appuyer sur des valeurs qui rappellent notre mission essentielle, celle de l’intérêt général. C’est une source de motivation et d’engagement majeurs pour les professionnels que nous avons rencontrés. C’est aussi pour cela notamment que nous avions choisi de dénommer la Mission « Hôpital public » : non pas parce que ces valeurs s’effacent mais au contraire parce qu’elles sont modernes et méritent d’être mieux promues.

Réseau CHU - A la lecture du document, il semblerait que la dernière chose dont les hospitaliers aient besoin soit une nouvelle réforme ; Est-ce un message au futur Président de la République ?

Frédéric Boiron - La cadence et l’ampleur des réformes engagées à l’hôpital ces 10 dernières années, en termes de gouvernance, de financement, d’organisation interne, de coopération, sont considérables. Ces réformes ont apporté des progrès mais ont aussi considérablement alourdi les process internes des établissements : le temps passé à conduire le changement et à appliquer les réformes ne doit pas entamer celui dévolu à la bonne gestion d’un hôpital, dont les contingences réglementaires et juridiques, pour ne citer qu’elles, sont déjà bien trop chronophages. Nous avons nettement constaté, sur le terrain, un essoufflement et parfois une perte de sens pour des professionnels dont la bonne volonté reste manifeste.
Par ailleurs, la Mission Hôpital Public est composée de professionnels qui s’adressent à d’autres professionnels : il n’y a donc pas d’agenda politique dans cette initiative, pas de message de nature politique, sans quoi la crédibilité de la démarche aurait été nulle. C’est bien ainsi que les choses ont été engagées avec le Ministre lors du lancement de la Mission. Il a d’ailleurs salué l’objectivité de notre démarche et du contenu du rapport de mission. Nous tenions à remettre un tableau fidèle aux propos entendus dans les régions. C’est aussi le respect que nous devons aux très nombreux hospitaliers qui nous ont reçus.
Les contempteurs de l’Hôpital et de sa prétendue mauvaise gestion sont légion – certains ont parfois l’oreille des pouvoirs publics, d’autres « font l’opinion », quelques-uns font de la mauvaise polémique pour servir d’autres intérêts. Ce n’était pas notre mission que d’aller sur ce terrain-là et nous l’avons rappelé à chaque ouverture de séance.
Naturellement, la période électorale est susceptible de renforcer l’écho de nos conclusions et c’est une bonne chose dans un pays démocratique. Pour nous, le besoin de stabilité des établissements publics de santé est une nécessité impérieuse qui doit être connue de nos concitoyens, des experts, et bien entendu également des élus et des gouvernants.

Réseau CHU - Vous dressez un bilan en demi-teinte de l’action des ARS. Vous pointez notamment le décalage entre leurs missions de régulation et d’impulsion alors que le cœur de leurs préoccupations se révèle essentiellement financier. Vous notez aussi un écart entre l’autonomie revendiquée par les établissements et le mode d’intervention des ARS qualifié d’intrusif et d’administratif. Quelles préconisations suggérez-vous pour rendre les relations ARS – Hôpitaux plus efficientes ?

Frédéric Boiron - Force est de constater au gré de nos visites que les relations entre établissements et ARS sont encore disparates, il n’y a pas de règle unique sur l’ensemble du territoire. Les choses semblent avoir tendance à s’apaiser, au-delà du caractère personne-dépendant de certaines situations de crise, réelles mais localisées. Pour le fonctionnement général, il apparaît que les agences, qui n’en sont toutefois qu’à leur deuxième année d’installation, n’ont pas toujours su échapper au risque de la technostructure et du centralisme. Soumises à des injonctions très fortes, à des pressions financières que chacun peut comprendre mais dont les effets sont parfois difficiles à accepter sur le terrain, les agences devraient maintenant faire évoluer leur management vers une culture de la co-opération, de la concertation avec les établissements.
Les ARH étaient de petites structures de proximité ; aujourd’hui les ARS, qui répondent à un besoin manifeste de pilotage régional et cohérent de l’offre de soins, ont absorbé différentes structures et il n’est pas toujours facile d’identifier le bon interlocuteur. Elles font face à des pressions financières considérables, aussi n’est-il pas illogique que des tensions hiérarchiques apparaissent dans certains territoires. Outre une meilleure communication régionale, cela plaide en faveur de la mise en place d’un conseil de coordination hospitalier auprès de certaines agences, permettant de mener des études d’impact, de consulter les directions et les responsables médicaux et soignants sur la mise en œuvre des projets régionaux etc...Nous proposons également de définir en concertation entre établissements et ARS une charte relative à la mise en œuvre des missions d’inspection, de contrôle ou de visites de conformité au sein des établissements. Une conférence annuelle locale ARS-Centres hospitaliers, en dehors des échéances réglementaires, contribuerait aussi à faciliter les relations.

Réseau CHU - Vous dénoncez aussi les contradictions entre la logique T2A qui encourage les comportements individualistes et l’inscription des établissements dans une nécessaire coopération. Comment peuvent-ils dépasser ces clivages ?

Frédéric Boiron - Notre diagnostic, c’est que la dynamique positive de la coopération peut être entravée par les effets de la T2A, qui ne tient pas compte des stratégies locales des établissements en matière d’activités et d’organisation des soins. Le découplage entre les coûts de production et les tarifs nationaux, soit par effet de seuil, soit en raison de coûts supplémentaires induits, peut pénaliser financièrement des établissements impliqués dans des partenariats territoriaux. Nous préconisons plus de transparence dans la corrélation tarifs/coûts, et une modulation de la T2A, qui pourrait être contractualisée avec les Agences,  lorsque les établissements se sont engagés dans des opérations ambitieuses et viables de coopération. La conjoncture actuelle, enfin, compromet la stabilité et la visibilité des campagnes de financement : les hôpitaux ne peuvent anticiper les crédits qui seront accordés dans le cadre des MIGAC et des MERRI.

Réseau CHU - Dans ce paysage hospitalier en pleine restructuration, quels rôles incombent désormais aux CHU en matière d’aménagement sanitaire du territoire et de développement économique des régions ?

Frédéric Boiron - Les CHU occupent incontestablement un positionnement moteur dans les territoires : la crainte d’une captation des ressources et des activités que peuvent nourrir des établissements de plus petite taille doit être conjurée par plus de coordination et la confirmation du rôle d’animateur de territoire des CHU. Les CHU doivent aussi consolider la cohérence de leur activité, en associant systématiquement la logique hospitalo-universitaire : nous le recommandons au niveau de chaque pôle et département. Prenons l’exemple de la recherche clinique, dans laquelle les CH peuvent désormais s’investir : c’est bien grâce à un partenariat construit avec le CHU de référence que les établissements peuvent obtenir des retombées en matière d’attractivité à l’échelle du territoire. Sous la coordination des CHU, une logique de répartition et de collaboration territoriale avec les CH contribue à la préservation d’une démographie médicale adéquate. C’est pourquoi avec les membres de la Mission nous soutenons la possibilité pour les CHU d’être membres des CHT.

Agence Marie-Georges FAYN
Communication de la Conférence des Directeurs Généraux de CHU
http://www.reseau-chu.org

Psychiatrie : la polémique sur le DSM-V continue

La polémique continue sur la nouvelle version en cours d'élaboration du manuel américain de diagnostic des maladies psychiatriques, le DSM-V, malgré la décision de l'American Psychiatric Association (APA) de supprimer les définitions de deux nouvelles maladies qui suscitaient des controverses.

Alors que vient de se terminer le congrès annuel de l'APA à Philadelphie, le DSM-V, qui est prévu pour être publié en 2013, semble moins que jamais proche d'être finalisé. Un appel à revoir le projet actuel (dsm5-reform.com) a d'ores et déjà récolté plus de 13.000 signatures de médecins dans le monde.

Le DSM-V est élaboré par l'APA mais a une influence largement au-delà des États-Unis car il est utilisé dans de nombreux pays. La précédente version, le DSM-IV, date de 1994 et sa révision (DSM-IVR) de 2000.

Des versions du projet de DSM-V ont déjà été rendues publiques pour pouvoir faire l'objet de commentaires et suggestions. Plusieurs introductions de nouveaux syndromes ont suscité des débats en raison de leur imprécision et du risque de considérer comme pathologiques des situations qui ne le sont pas.

L'existence de liens avec l'industrie pharmaceutique de nombreux experts ayant participé à l'élaboration du manuel a été également critiquée.

Face aux levées de boucliers, l'APA vient de décider le 9 mai 2012, à la fin de son congrès annuel, de retirer deux nouvelles maladies dont les définitions avaient été introduites dans le texte en projet. Il s'agissait du syndrome de psychose atténuée (attenuated psychosis syndrome) et du trouble mixte anxiété-dépression (mixed anxiety depression disorder). Ces deux diagnostics ont eu de mauvaises performances dans des essais en pratique clinique et étaient vivement critiqués.

Interrogé par l'agence Reuters, le Dr Wayne Goodman du Mount Sinai Medical Center à New York est satisfait de ce retrait. Il estime qu'avec le trouble mixte anxiété-dépression il y avait un risque de diagnostiquer de nombreuses personnes qui n'auraient pas répondu aux diagnostics d'anxiété ou de dépression séparément, conduisant à un surdiagnostic.

Quant au syndrome de psychose atténuée, potentiellement utile en recherche pour identifier des personnes à risque de psychose, il risquait d'identifier comme malades mentaux des personnes "juste un peu différentes". De plus, sa valeur prédictive du développement ultérieur d'une psychose n'est pas claire.

Le Pr Robin Murray du King's College à Londres estime lui aussi que ce syndrome, s'il avait été conservé, "aurait fait beaucoup de mal en poussant les médecins à évoquer des risque imaginaires de psychose, et en effrayant inutilement les patients sur un risque de devenir fou".

Mais même après le retrait de ces deux nouveaux diagnostics qui suscitaient des controverses, d'autres modifications par rapport au DSM-IV continuent de poser des problèmes.C'est le cas du retrait du syndrome d'Asperger forme atténuée d'autisme, qui se retrouve fondu dans le diagnostic large de trouble autistique. A l'inverse des nouvelles maladies qui risquent d'induire un surdiagnostic, la disparition du syndrome d'Asperger pourrait priver de soins des personnes qui en ont besoin.

D'autres diagnostics contestés sont encore dans le texte, comme le trouble d'opposition avec provocation (oppositional defiant disorder) ou le syndrome d'apathie (apathy syndrome) qui, eux aussi, pourraient conduire à considérer comme ayant une maladie psychiatrique des personnes ayant juste des comportements sortant un peu de la norme.

Pour Allen Frances de la Duke University à Durham, interrogé par Reuters, le DSM-V n'est "tout simplement pas utilisable" et nécessite au moins une année supplémentaire de révision indépendante et de réévaluation.

Lucy Johnstone du Cwm Taf Health Board au Pays de Galles estime que le DMS-V "est mauvais dans le principe, car il est basé sur la redéfinition d'un large champ de réactions compréhensibles aux circonstances de la vie, en 'maladies' qui deviennent alors la cible de médications toxiques fortement promues par l'industrie pharmaceutique".

Certains spécialistes estiment également que les diagnostics psychiatriques, qui restent basés sur des symptômes, devraient être plus basés sur des résultats d'examens biologiques et d'imagerie. A ce niveau, le projet de DSM-V n'apporte rien par rapport aux précédentes versions.

Question juridique du mois – Agent stagiaire et démission dans l...

Sur le forum juridique, une infirmière s’interroge sur la législation qui encadre le statut de stagiaire à l’AP-HP , plus particulièrement sur la question d’une démission durant cette période. Un juriste du Sou Médical (groupe MACSF) y répond.

Voici la réponse du juriste du SOU Médical - MACSF

L’article 11 du Décret n° 97-487 du 12 mai 1997 modifié fixant les dispositions communes applicables aux agents stagiaires de la fonction publique hospitalière énonce que : « L'agent stagiaire qui veut démissionner doit adresser sa demande écrite à l'autorité ayant le pouvoir de nomination un mois au moins avant la date à laquelle il souhaite cesser ses fonctions. La démission n'a d'effet qu'autant qu'elle est acceptée par cette autorité. L'acceptation de la démission rend celle-ci irrévocable ».

Vous noterez que le texte n’indique pas expressément que l’agent stagiaire peut quitter ses fonctions dans le mois qui suit la présentation de sa démission : la démission doit être acceptée par votre direction et le délai de préavis d’un mois est un délai minimum ; on doit donc en déduire qu’un établissement hospitalier public pourrait non pas refuser la démission mais reporter la date de départ effectif de l’agent au-delà du délai minimum d’un mois, pour nécessité de service, par exemple, si cela permet d’assurer la continuité du service public.

Si l’agent stagiaire quitte ses fonctions avant d’y être autorisé, il peut en théorie faire l’objet d’une procédure disciplinaire ; en outre, il ne peut alors matériellement intégrer un autre établissement public ou une autre administration tant que le lien l’unissant à la fonction publique hospitalière n’est pas officiellement rompu ».

A la suite de cette réponse, le juriste de la MACSF est à nouveau interpellé par un internaute : « Je fais suite à la réponse du juriste. Vous stipulez, et c'est normal, que l'agent stagiaire ne peut aller dans un autre établissement tant que le lien unissant agent/AP n'est pas rompu. Combien de temps cela peut il durer au maximum pour obtenir une réponse de l'administration, et que faire sans réponse de sa part ? Quels sont les recours de l'agent ? (si le délai d'un mois est dépassé et après l’envoi d’une 2ème lettre avec accusé de réception...).

Le juriste du SOU Médical – MACSF a précisé alors : « En principe, l’acceptation de la démission devrait intervenir dans le délai d’un mois prévu par l’article 11 du décret n°97-487 du 12 mai 1997. Toutefois, la non-observation de ce délai n’est pas sanctionnée par les textes. Ainsi aucun délai maximal pour répondre à une demande de démission n’est imposé à l’administration. Passé ce délai de un mois, on considère que la démission devient caduque et votre demande devra donc être renouvelée. En cas de décision expresse de rejet de votre deuxième demande de démission ou en cas de silence de sa part, un recours devant le tribunal administratif sera envisageable ».

« Attention, la réponse ci-jointe correspond à une analyse de la situation à la date de ce jour et ne peut préjuger d'éventuelles modifications législatives ou réglementaires. »

Juriste Sou Médical
Groupe MACSF
http://www.macsf.fr

Hospitalisation à domicile : toute l'actualité

HAD - Quand l'hôpital vient au domicile du patient

Lorsqu’ils bénéficient d’une hospitalisation à domicile (HAD), les patients dépendent toujours d’un établissement hospitalier mais sont soignés dans leur environnement domestique par des équipes médicales et paramédicales mobiles dédiées. La continuité des soins est assurée nuit et jour, 7 jours/7 et des partenariats sont également établis avec des professionnels libéraux et des réseaux de santé. Explications.

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Actualités

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HAD - perspectives et difficultés : pérenniser le développement

La progression rapide et continue de l’HAD connaît aujourd’hui quelques problèmes qui pourraient s’apparenter à une crise de croissance. La spécificité, la valorisation des actes, la reconnaissance des bonnes pratiques et l'utilisation de l'outil numérique sont des sujets à mieux prendre en compte.

Ce type de prise monte en charge régulièrement et il paraît nécessaire, pour les tutelles, d’opérer des ajustements afin d’assurer sa pérennité.

Le point d’achoppement principal concerne la rémunération globale des soins. Alors que l’enveloppe allouée, indexée sur la T2A, reste constante depuis 2005, les coûts réels sont en augmentation sous l’effet du prix de médicaments spécialisés (antibiotiques, antimitotiques...) ou des frais de déplacements, par exemple).

Une récente étude a mis au jour une proportion de 38% de structures d’HAD déficitaires en 2010.

Pour Elisabeth Hubert, présidente de la FNEHAD, d’autres freins sont à souligner, comme elle l’a rappelé en préambule des XVèmes journées nationales de l’hospitalisation à domicile en décembre 2011 et dont la thématique était « L’éthique au cœur des pratiques », énumérant différents sujets de contraintes rencontrées par l’HAD, parmi lesquels :

• la reconnaissance de la spécificité de l’HAD par l’ensemble des ARS ;
• la revalorisation de certains actes et la correction du guide de codage pour la rémunération des soins coûteux ;
• le développement de la pédiatrie et de la rééducation ;
• l’utilisation généralisée de l’outil numérique pour la dématérialisation des données afin de généraliser l’accès au DMP et à la télémédecine ;
• le problème du financement, les tarifs restant inchangés alors que les contraintes et les coûts de fonctionnement augmentent ;
• une meilleure identification des bonnes pratiques en HAD, de la pertinence des prises en charge ;
• la nécessité de réaliser une vraie étude médico-économique comparative HAD/hospitalisation hébergée.

Les tutelles se sont engagées à réétudier la plupart de ces items afin d’assurer à l’HAD un développement pérenne et de répondre à une demande toujours croissante des patients.

Elisabeth Hubert l’a rappelé avec force : « en intervenant au domicile des patients, dans ce lieu d’intimité si révélateur des personnalités et des vies des individus, les professionnels des établissements d’HAD, plus encore que d’autres professionnels de santé, doivent apprendre à s’interroger sur le pourquoi et le comment de leurs missions, en percevoir les limites et donc intégrer une réflexion éthique à leurs activités ».

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Bruno BENQUE
Cadre de santé
Rédacteur Infirmiers.com
bruno.benque@gmail.com